Азитромицин при COVID-19: что мы знаем о его действии и что нужно учитывать

Использование антибиотиков при COVID-19 преувеличено: бактериальные осложнения были подтверждены только у 6-8% госпитализированных больных с коронавирусом, а антибиотики (согласно исследованию в нескольких медцентрах США) получали больше 70%. В Казахстане цифры еще более устрашающие: применяли их уже при малейшем подозрении на COVID-19 и уже на амбулаторном этапе! Этим летом азитромицин чаще всего появлялся в самодельных интернет-назначениях и абсурдных «протоколах лечения». В одном из них его «назначали» уже на первый день болезни, добивая микробиоту курсом цефтриаксона и левофлоксацина. Этот важный антибиотик даже на какое-то время пропал из аптек.

Но помогает ли этот антибиотик при COVID-19? Специально для читателей Factcheck.kz об азитромицине написала молекулярный биолог и популяризатор науки Асель Мусабекова.

Что надо знать об азитромицине

Итак, азитромицин — это прекрасный, удобный в применении, относительно безопасный антибиотик из группы макролидов. Согласно данным моего мини-опроса > 50% опрошенных или их родные принимали азитромицин в качестве лечения при COVID-19 (n=121). Около половины родителей маленьких детей ответили, что их ребенку уже назначали азитромицин в качестве лечения и (!) профилактики инфекций органов дыхания на амбулаторном этапе (некоторым детям назначали уже начиная с 3-месячного возраста!) (n=130). 

Однако, в масштабном исследовании в США с участием почти 1500 детей был сделан вывод, что амоксициллин сам по себе является более уместным выбором для антибиотикотерапии у детей даже в случаях пневмонии с госпитализацией. Дело в том, что азитромицин является важным антибиотиком в случае выявления нетипичного патогена. Его массовое использование приводит к повышению устойчивости бактерий к нему. Было также показано в исследованиях в Нигере, что массовое назначение азитромицина повышает устойчивость не только к азитромицину, но и к другим антибиотикам!

Использование азитромицина при COVID-19 обсуждается не только в качестве средства для борьбы с бактериальными осложнениями, а скорее из-за его возможного действия, как иммуномодулятора и антивирусного средства. Но на самом ли деле эти свойства — сенсация, обнаруженная во время пандемии? Вовсе нет. Азитромицин — один из самых ярких примеров перепрофилирования антибиотика. Он был синтезирован в 1980 г., когда уже были известны иммуномодулирующие свойства других макролидов. В 1989 г. было показано, что азитромицин локализуется в фагоцитах, что помогает его антимикробной активности. Уже более 10 лет исследуется роль азитромицина в качестве противовоспалительного средства при вирусных инфекциях дыхательных путей. А в 2015 году было показано на клеточной культуре, что азитромицин может подавлять репликацию вирусов. 

Какие возможные механизмы рассматриваются для использования азитромицина при COVID-19? 

Как мы знаем, на раннем этапе инфекции коронавирусом, важен контроль вторжения в клетку и репликации вируса, а также активность первой линии иммунного ответа. Было показано на клетках, что азитромицин может подавлять заражение клетки и репликацию вируса, а также может влиять на динамику активности интерферона. Что касается второго этапа COVID-19, когда гиперактивация иммунной системы может привести к цитокиновому шторму, действие азитромицина возможно помогает контролировать иммунный ответ главным образом подавляя выработку IL-1β. 

Значит ли это, что использование азитромицина при COVID-19 оправдано и доказано научными данными. НЕТ! Эти результаты были главным образом получены на клеточной культуре и на лабораторных животных, а немногочисленные клинические данные касались совсем других заболеваний. Человеческий организм и особенно наша иммунная система намного сложнее, чем лабораторные модели. А значит, нам нужно обратить внимание на клинические исследования.

Одним из первых опубликованных исследований было французское исследование под руководством проф. Д. Рауля. Оно и послужило причиной для мировой истерии и увлечения хлорохином. В нем азитромицин используется вместе с гидроксихлорохином и показывает 100% эффективность в снижении вирусной нагрузки. Однако, это исследование — не рандомизированное, то есть выборка пациентов была не случайна, количество пациентов — всего 20 человек. Ошеломительные результаты были довольно быстро опровергнуты другими французскими учеными

Более масштабные рандомизированные исследования эффективности азитромицина были проведены в 57 больницах в Бразилии в рамках исследований COALITION I и II. Эти исследования были опубликованы в октябре и показали, что нет никакой разницы при использовании азитромицина даже при тяжелом течении болезни. Более того, одним из побочных действий азитромицина является удлинение QT интервала. А значит,  что его следует применять с осторожностью у пациентов с аритмией, а также при совместном применении с некоторыми лекарствами (например, с тем же гидроксихлорохином, и — внимание — варфарином и др). 

Мы всё еще ждем результатов исследования RECOVERY, которые должны быть известны к концу года, но на данный момент вывод таков: применение азитромицина при COVID-19 не оправдано даже при тяжелом течении болезни и не доказано клиническими исследованиями. Более того, существующие данные о бактериальных осложнениях при COVID-19 в Казахстане показывают, что в большинстве случаев это были нечувствительные к азитромицину бактерии.

Итоги

ЗАПРОТИВВЫВОД
Доктор Рауль и его марсельская команда: открытое нерандомизированное исследование (20 человек) — 100% эффективность в уменьшении вирусной нагрузки. Терапия: гидроксихлорохин 600 мг/день в теч 10 дней и азитромицин 500 мг/день в первый день, 250 мг/день 2-5 день1) Ответная реакция группы из Парижа. Аналогичный дизайн эксперимента (11 человек). Один умер, двое перешли в отделение интенсивной терапии, у одного из-за терапии азитромицином выявилась аритмия, лечение было прекращено. Вирусная нагрузка сохранилась у 80%, как и до лечения. Вердикт: повторение эксперимента полностью опровергло результаты. 2) Бразильское рандомизированное исследование. Вывод: азитромицин бесполезен в качестве дополнения к стандартной терапии у госпитализированных пациентов с тяжелым течением Ковид-19Польза азитромицина при COVID-19 не доказана, а также есть вероятность серьезных побочных эффектов, особенно в сочетании с некоторыми лекарствами
  • Азитромицин — отличный антибиотик: доступный, удобный и относительно безопасный — мы не хотим его потерять из-за роста антибиотикорезистентности.
  • Интересен как иммуномодулятор, но находится только на этапе исследований.
  • Абсолютно неуместна пропаганда использования азитромицина на амбулаторном этапе при COVID-19.
  • Нет доказательства эффективности при тяжелом течении COVID-19.
  • Необходимо больше информации о механизме действия.

Если вы принимаете азитромицин против COVID-19 — это может значить три вещи: а) вы — клеточная культура в пробирке; b) вы — лабораторное животное; с) вы участник клинического испытания (хотя в этом случае давать его вам будут только в больнице под кислородом).

Внесите свой вклад в борьбу с дезинформацией!
Асель Мусабекова
Асель Мусабекова - ученый, научный популяризатор, доктор PhD в области молекулярной биологии и вирусологии университета Страсбурга. Пишет о вирусах и вакцинах, переводит с научного на понятный.